其實這個標題範圍很大,診所只能處理其中沒有傷筋動骨的一小部份。但不知道什麼原因,有不少家長把受傷的小孩送到本診所來,因此我們就談一談這個問題。
受傷初期
大部份小朋友在學校或家裡受傷的形式有下列幾種:
- 跌倒撞擊
- 車禍撞擊
- 尖銳物品刺傷
- 刀片劃傷
- 玻璃割傷
如果小朋友受傷後有意識不清,生命跡象不穩定,大出血時,當然要叫救護車。記得不要隨意搬動傷患,除非不移動有立即危險。出血點可以加壓止血,如果在四肢可以在上方綁毛巾或繃帶並寫上時間,以便救護人員之後接手處理。
見到小孩被割傷刺傷撞傷時,可以用手帕或毛巾壓住傷口止血。不建議使用膠布或橡皮筋之類的東西將傷口纏繞綑綁,因爲有可能造成遠端肢體缺血壞死。如果傷口很髒,可以用生理食鹽水或是煮沸過的冷開水大量沖洗傷口,再塗點抗生素藥膏然後包紮起來送醫。
送急診
但是如果小朋友沒有上述現象是不是代表沒有問題呢?當然不一定,輕微的腦震盪有時會有延遲性腦出血的現象。所以如果有猛烈撞擊,建議還是送醫院急診檢查一下,即使沒檢查出什麼問題,七天內也要避免劇烈運動。
如果小孩純粹只是割傷沒有撞擊是否可以直接到診所縫合呢?答案也是不一定,其中的關鍵是破傷風疫苗。在台灣,小孩在出生後第2、四、六個月會注射白喉百日咳破傷風疫苗,等到一歲及國小一年級(約七歲)時再各追加一劑。所以小孩如果在七歲以下受傷,一般是要打一針破傷風;如果是七歲以上12歲以下,則可以不用打,除非傷口很髒。
急診縫合
4歲以下的女童和6歲以下的男童是很難乖乖地躺著不動讓醫師打針縫合的。以前急診會從肛門灌入鎮定劑Chloral hydrate讓兒童睡著再手術縫合,但是現在可能是怕有麻醉風險或是醫療給付的問題,已經很少看到有醫院這麼做了。那現在是怎麼做呢?就是由幾個大人把小孩壓制住讓他無法動彈,醫師乘機快速縫合。急診的功能是救急也就是搶救性命的地方,因此不要冀望急診醫師會縫的多漂亮。有些醫院有提供自費找整形外科縫合的服務,可以問一下急診醫師。不過在急診的環境和器械限制下,整形外科醫師的表現也會打折。
診所重新縫合
很多父母回家看到小孩臉上縫合的傷口會心疼,於是上網找最好的醫師做最好的處理,讓他們的寶貝不要留疤。但這時候重縫會遇到許多問題:
- 重縫的時機點
- 兒童心理創傷
- 保險給付
關於第一點,基本上受傷後一個月內都算是適合重縫的點,超過一個月就建議乾脆等小孩大一點例如讀國小前或青春期再來修疤。讀國小前是個時機點是因為小孩已經7歲了,大都能夠乖乖地躺著讓醫師手術;再者是怕上學時被小朋友霸凌或亂取綽號。青春期則是小朋友自己會愛漂亮了,有的自己要求要修疤。
如果父母決定要讓小孩重縫,最好先跟小孩安撫溝通。由於小孩前幾天才剛剛被縫過,他很清楚接下來會發生什麼事。診所能做的就是先將傷口敷上麻藥讓小孩打針時比較不痛。不要以為小孩是不可能溝通的,孫醫師看過一位2歲1個月大的女童在媽媽的安撫和唱歌之下乖乖讓醫師打針縫合。女童還是有哭,只是她並沒有亂動。當然這是很極端的案例,如果小孩無法理性溝通,那麼我們會請父母一方在手術中幫忙壓制小孩,這時候父母要冷血一點用力抱住,不然小孩亂動就很難縫的好看。
保險會不會給付自費疤痕重修?這點要跟你自己的保險員聯絡詢問,通常受傷後第一次的縫合是會給付的,也就是說在急診的縫合是會給付;但是急診縫完了隔天跑來整形外科重新縫合,這就不一定會給付了。不過如果是受傷後在急診沒有縫合或是直接跑到診所來縫合,這一般是會給付。總之會不會給付與你的縫合時間點、保險種類、和費用有關,請洽你的保險員。
與急診縫合的差異
孫醫師在當住院醫師時有位老師技巧很好,有一次急診找他說有病患要自費縫合臉部傷口。該老師只用一條線單層縫合,孫醫師問老師縫兩層或一層有沒有差別?老師說沒有差別縫一層就夠了。但現在孫醫師可以斬釘截鐵地說有差別,縫二層絕對比縫一層好(下面有照片為證)。那老師為什麼會說一層就夠了?孫醫師推測有2個原因,1. 追蹤時間不夠久。只追蹤病人1個月或3個月,是看不出差別的;但是如果你追蹤3年5年,那就會看出差異了;2. 線材問題。在醫院皮下縫合都是用Dexon這類PGA線材,這類線材通常張力只能維持10天左右,所以看不出差異,但是如果改用其它線材如PDS,那麼結果就會不一樣了。
不只是線材,縫合的方式和技巧也微妙的影響術後疤痕的結果。例如很多外科醫師都讀過教科書上建議傷口縫成稍微凸起比較好,但這是為什麼?凸起固然比凹下去好,但凸起也比平的好嗎?答案是不一定。凸的原因是考慮皮膚長久張力會將疤痕拉開拉平,所以預作準備;但如果傷口所在處張力並不大,凸疤反而弄巧成拙。
此外,診所還會教導一些術後照顧技巧或藥物使用。要記得疤痕是一項複雜傷口修復平衡的結果,手術大概決定了一半;另外3成由病人體質決定;2成由術後照顧決定,術後照顧沒做好會從100分掉到變成80分,影響不可謂小。
最後提醒家長:玻璃割傷是最危險的,有時候外面傷口很小但是裡面割斷很多肌腱神經血管,而且玻璃碎片不易尋找,即使照X光也不一定看得到。父母能做的就是少用易碎的玻璃製品,手術縫合後也要注意小孩反應,一旦他們抱怨某個部位有觸痛時不要輕忽,那個位置下方可能還有碎玻璃殘留,建議儘速再就醫。
這位妹妹圓圓的眼睛和臉頰好可愛。二星期前受傷割到右臉頰,雖然當日有去大醫院急診縫合,傷口癒合“良好”也已經拆線了,但卻留下一條紅色略為凹陷的疤痕。爸媽越看越自責於是帶她來諮詢。這樣剛剛形成的疤痕有沒有可能以後變淡甚至不見呢?或是打雷射擦除疤凝膠就會消失呢?老實說變數太多沒有任何科學實驗能提供解答,只能就醫師自己的經驗來給個估值:假設完美的皮膚是100分,現在疤痕的樣子約50分,在沒有任何處理且病人體質很好的狀況下,長大後疤痕可能進步到70分;如果加上一些雷射或許可以到75甚至80分。但這樣的疤痕要自己不見除非是蠑螈。80分可不可以接受呢?這也沒有一定的標準,所以孫醫師基本上是不鼓勵也不拒絕(但是會負責),端看家長自己決定。
這位小妹妹號稱兒童金剛狼,她下眼皮被破碎的眼鏡片割傷好幾道傷口,結果在短短三個月內癒合到幾乎看不見的程度。真羨慕有這樣體質的人呀!
這位小姐出車禍下唇嚴重撕裂傷。由於她的牙齒也有斷裂因此急診照會了牙醫師。牙醫師處理完牙齒問題後也把她的下唇傷口縫合。等她回到台北時因為擔心之後的疤痕所以到美安診所看診。
傷口表面看起來沒有太大問題,但將表層縫線拆除後可以看到深部的口輪匝肌是斷裂的。先別管表層傷口縫合技術如何,光是這肌肉沒有縫合以後疤痕恐會凹陷尤其是臉部有表情時。當然我們不是責怪急診,急診的任務是挽救生命不是要保證以後美美的。如果病人的傷勢並不危急性命又很注重外觀,當時也可以自行找整形外科診所縫合。
小朋友嘴角受傷在急診縫合過。父母因擔心留下疤痕於是帶來給孫醫師看是否要重縫?孫醫師檢查後發現傷口刺穿到口腔內卻沒有處理,因此已經有化膿的現象。於是建議趕緊重新處理縫合傷口。父母在幫小孩換藥時得注意是否紅腫疼痛有逐漸消除?如果症狀一直持續甚至更嚴重,就要小心是否有其它未注意到的傷口或異物存在。
小女生從腳踏車上跌落,臉部多處擦傷及撕裂傷。經醫師仔細縫合及父母細心的術後照顧,一個半月後已經恢復9成以上了。修護過程中醫師使用了抗生素藥膏、2種人工皮、修復凝膠、矽膠片等等。現代醫學很進步,有些人還停留在“讓傷口自己乾掉結痂”的古老觀念裡,或許傷口最後也會好,但疤痕絕對會明顯很多。
小男孩在南部眼窩撞到桌腳裂開,父母選擇回北部就醫。由於已經止血了,醫師只開了一條除疤凝膠給父母。擦了10天後他們覺得疤痕好像逐漸凹陷變紅,於是父母趕快帶來美安診所處理。醫師將疤痕切除重縫並指導家人術後照顧,術後2個月疤痕已經不太明顯了。
一位小妹妹額頭撞傷,經醫院急診檢查沒有腦震盪或其它外傷,於是用皮膚膠將傷口黏合。但是皮膚膠的使用是有許多限制的,例如深及肌肉的傷口便不適合單用皮膚膠。這位妹妹經家人帶來診所重新縫合,術後三個月疤痕已經不太明顯了。
這位小朋友在學校被霸凌受傷,鼻子上方傷口裂開較深因此有縫合;鼻子下方則是擦傷沒有縫合。三個月後有縫合的部分疤痕反而比較不明顯,原本只是擦傷的部位反而鼓起變成疤痕。醫師建議該貼矽膠片或擦矽膠膏,疤痕應該會慢慢改善變平。
一位小女孩撞到牆角造成額頭撕裂傷,傷口延伸到眉毛。她被送往大醫院急診縫合,急診醫師在做完理學檢查後確定她的腦沒有問題,小女孩受傷當下也沒有昏迷的情形,判定只有皮肉傷便開始縫合傷口。據小女孩表示縫合的醫師“葛格”很溫柔親切,請她忍耐不要亂動,會盡力幫她把傷口縫好。但術後7天拆線,父母覺得這疤痕好像不太對,於是帶來美安診所諮詢。孫醫師看完這一高一低的眉毛只好建議立刻重新縫合,不然成長過程恐怕會有心理障礙。
小妹妹很時髦,小小年紀就穿耳洞戴耳環。有一天爸爸注意到她的耳朵後方黑黑的似乎有什麼東西而且拔不出來,於是趕快帶妹妹到美安診所檢查。結果發現是耳環的背扣陷入肉裡面了,耳朵的肉被銳利的鐵片狀背扣割爛開始發炎了。幸好爸爸警覺加上妹妹的恢復能力很好,手術後3個月傷口幾乎完全癒合。最後孫醫師又重新幫她穿耳洞並教導她如何注意清潔。
狗咬傷
台灣流浪犬較少,大部分兒童都是被家犬咬傷。被狗咬傷該不該打狂犬病疫苗呢?
首先我們來認識一下狂犬病。它是一種急性腦脊髓炎,症狀有發燒、發冷、喉嚨痛、厭食、嘔吐、呼吸困難、頭痛等等,幾天後會有恐水、麻痹、吞嚥困難、咽喉肌肉痙攣、抽搐等現象。如果沒有即時治療致死率幾乎是100%。
台灣本來有50年左右沒有狂犬病的案例,但自2013年起陸續在鼬獾、白鼻心、錢鼠、蝙蝠等動物發現狂犬病,因此現在被WHO列為疫區。各位如果帶小孩去南部山區旅遊是有可能遇到這些動物的。
所以如果是被家犬或流浪犬咬傷是不用注射狂犬病疫苗,因為台灣的犬隻現在還沒發現有狂犬病毒,但是要把咬人的犬隻留置10天!如果10天內狗沒有發病,那麼就安全無虞了;反之如果狗發病(不安、畏光、流涎、神經質、吠叫、啃咬,最後咽喉肌肉麻痺發出硬咳聲音,開口流涎,無法進食,昏迷死亡),那被咬的人就要趕快注射疫苗和免疫球蛋白。
反之如果被鼬獾、白鼻心、錢鼠、蝙蝠等咬傷則要注射狂犬病疫苗,而且有5劑。當然你也可以抓住這些動物觀察是否發病再決定要不要打疫苗,不過我打賭你抓不到,所以還是乖乖打針比較實際。
被狗咬傷或許不必打狂犬病疫苗,但要注意是否該注射破傷風疫苗。通常10歲前的兒童都有注射過還在有效期限內所以不用打;超過10歲的話如果近5年沒打過破傷風疫苗那麼最好要施打。被狗咬傷後應該沖洗傷口,最好用無菌的生理食鹽水,如果沒有只好用自來水,然後再用碘酒或酒精消毒,最後塗上抗生素藥膏並蓋上紗布。通常傷口不能縫合,因為縫合後含細菌的膿流不出來會在傷口內生長加劇病情。有些情形如傷口撕裂太大,醫師才會考慮粗略地縫幾針讓傷口暴露面積減少又不至於膿流不出來。
總之,被狗咬後無法馬上考慮美觀問題,需等到確認沒有狂犬病、破傷風桿菌、其它細菌的感染之後(大約需7~10天),才能夠到診所尋求疤痕的處理。
以上是教科書的標準處理方法。但醫師在漫長的執業過程中,或者被病患所逼,或者自己有疑慮因此逐步嘗試縫合傷口:從簡單的一,二針每天回診看傷口;到計算清洗傷口次數,換藥次數,慢慢地發現被動物咬傷並非不可縫合,教科書寫的不是金科玉律不能更改。這位很有愛心的小姐臉部被咬傷很嚴重,孫醫師權衡利弊得失決定幫她當天縫合避免破相。經過嚴密的追蹤觀察和傷口照顧,傷口沒有感染而且復原的相當漂亮。